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新型流感H1N1自我健康管理表

高雄市天主教道明高級中學新型流感H1N1自我健康管理表

    您好，如果您最近十日從疫情分級為第二、三、四級（黃色區域）等國家返台，請確時執行自我健康管理十天，每日記錄體溫兩次，有任何感冒症狀或發燒時，請戴上口罩，清洗雙手，立即就醫。

姓名：________________   出生：___年___月___日     性別：□男 □女

學號（教職員編號）：__________________聯絡電話：__________________

電子信箱：_________________________________________

聯絡地址：_______________________________________

緊急聯絡人：__________________ 電話：__________________

最近入境之來源國家：__________ 入境日期: ___年___月___日

搭乘班機：____________________

• 發燒(耳溫≧38^oc)
• 咳嗽、喉嚨痛、呼吸道窘迫症狀(例如呼吸急促、呼吸困難)、流鼻水、腹瀉、嘔吐、肌肉酸痛、頭痛、疲倦

若有上述等症狀，請主動通報學務處衞生組07-965-6321。

~學務處衛生組關心您~