高雄市天主教道明中學100學年度第1學期「校園生活問卷調查」實施辦法
一、依據：教育部100年9月16日臺軍（二）字第1000151541號函修正各級學校防制校園霸凌執行計畫。
二、目的：為配合推動教育部防制校園霸凌政策，本校依規定實施校園生活問卷普測。
三、施測時間：100年10月17日（一）早上07：40-08：00(早自修時間)
四、施測對象：國中1-3年級、高中1-3年級，共102班5002人
五、施測人員：各班導師
六、施測說明：
1.各班於07：40統一施測，請導師依照施測流程及後續處置方式（如附件四-1）作業，提醒同學該問卷為記名調查，請同學認真、謹慎並誠實作答。
2.全班作答完畢後，請導師收齊並親自審閱及統計，請於100年10月21日（五）中午前將全班的問卷（如附件四-2）、調查統計彙整表（表格如下）、學生事實經過調查表及疑似霸凌個案導師初評表（如附件四-3）交回學務處各年級幹事，以利彙整及通報。
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高雄市天主教道明高級中學校園生活問卷調查統計彙整表
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□高中部 □國中部 年 班 施測人數共 人
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題 目
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完全
沒有
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曾經
有1次
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每月
2-3次
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每週
2-3次
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每天
1次
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備考
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一、過去6個月內，我曾經被同學毆打
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人次
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二、過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品
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人次
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三、過去6個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠
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人次
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四、過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅
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人次
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五、過去6個月內，我曾經被同學謠言中傷
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人次
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六、過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害
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人次
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施測人： (請簽名)
道明高級中學校園生活問卷調查施測流程及後續處置作為 附件四-1
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流程圖
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說明
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導
師
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※ 請導師於10/17(一)早上0730前至學務處領取問卷並簽名
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導
師
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1. 提醒同學該問卷為記名調查並注意發生時間為6個月內，請同學認真、謹慎並誠實作答。
2. 全班每位同學皆要受測。
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導
師
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1. 事實經過報告表應呈現之重點：
A. 人物（班級姓名）
B. 事件始末（前因後果）
C. 發生時間（年月日）
D. 事件是否已結束
E. 本人是否仍在意
F. 是否需要師長協助
G. 從事件中是否學到正向之經驗（自我反省）
2. 曾經有1-2次者：請導師在事實經過報告表簽名並寫上意見即可，若評估後認為情節嚴重，則需填寫疑似霸凌個案導師初評表送回。
3. 相關表格請於生輔組網站下載或至生輔組領取。
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學
務
處
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※ 相關資料請於10/21(五)中午前送回至學務處各年級幹事。（請依座號排序）
A. 調查統計彙整表
B. 狀況問卷(附上事實經過調查表及疑似霸凌個案導師初評表)
C. 一般問卷
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附件四-2
高雄市天主教道明高級中學100學年度第1學期校園生活問卷調查表
親愛的同學你好：
同學之間常有一些衝突及糾紛是難免的，但也可能有一些持續性不愉快的言語或是累犯的肢體動作，使你會對學校環境產生不信任或畏懼感，希望透過你的作答，讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難，並儘速協助你解決問題，我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷，謝謝你的合作。
校長張艷華 謹啟
一、基本資料
我的姓名： 座號：
我的性別：□男 □女
我目前就讀：（□國中 年 班） （□高中 年 班）
二、友善校園環境調查
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填答說明
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完全沒有
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曾經有
1-2
次
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每 月 2-3 次
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每 週 2-3 次
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每 天
1
次︵含以上︶
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請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，於空格內打R。
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1.過去6個月內，我曾經被同學毆打--------------------------
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2.過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品---------------
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3.過去6個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠---------------
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4.過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅----------
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5.過去6個月內，我曾經被同學謠言中傷----------------------
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6.過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害--------------------
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7.過去6個月內，我曾經看到有同學發生上述1~6項行為--------
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8.續第7題，如你知道有發生上述曾經被傷害的同學，你是否願意幫助他們，提供他們的姓名及受害型態，有利於學校能快速的協助他們走出陰霾。(可複選)
被傷害同學姓名： 被傷害方式：□被毆打□被勒索□被孤立排擠
被傷害時間： 年 月 □被言語恐嚇威脅□被謠言中傷□被網路傷害
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謝謝你的作答，從現在開始，如果你或同學在學校被其他同學恐嚇、威脅、毆打或勒索，請你主動向學校反映，學校會幫助你們解決，或利用下列電話投訴：
1.學校投訴信箱： kunte@mail.dmhs.kh.edu.tw
2.學校投訴電話： 07-9656352（高中）07-9656331（國中）
3.教育局投訴電話：0800-775-885
4.教育部24小時免付費投訴電話：0800-200885
附件四-3
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高雄市天主教道明中學校園疑似霸凌個案導師初評表 紀錄時間： 年 月 日
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姓名
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性別
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班級
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年 班
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座號
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關 係 人
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□霸凌者
□受凌者
□旁觀者
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發現方式
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勾選後附文字說明：
□導師或學輔人員平時觀察
□學生、家長投訴
□校園生活調查問卷
□其他(如民眾投訴、警方通知等)
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案情
摘述
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輔導過程
紀 要
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(簡述輔導過程)
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評估結果
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□ 導師訪談完成情節輕微無需轉介
□ 轉介輔導室
□ 疑似霸凌案件或重大校安事件（移送防制校園霸凌因應小組確認）
□ 通知學生家長協處（ 年 月 日 時 分通知 ）
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備註
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霸凌的定義：
挪威學者Olweus(1993, 1999)對霸凌的定義廣為學界採用，他認為霸凌是「一個學生長時間、重複地暴露在一個或多個學生主導的欺負或騷擾行為之中」，具有故意的傷害行為、重複發生、力量失衡等三大特徵。教育部修訂校園霸凌要件為：具有欺侮行為；具有故意傷害的意圖；造成生理或心理的傷害；雙方勢力（地位）不對等；
其他經學校防制校園霸凌因應小組確認。
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導師簽名：
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